#6 소아임상, *SOAP작성하기*

 

 

안녕하세요! 복습하는 물리치료사 올선입니다.

오늘은 SOAP노트를 작성하는 방법에 대해서 정리하도록하겠습니다.

SOAP note 양식은 가지고 계시나요..? 저는 대학생때 교수님께서 주신 SOAP노트 양식을 사용했는데요,,

굉장히 깔끔하고 가이드도 잘해주셔서 아직 양식을 못 찾으신 분들을 위해서 파일을 첨부합니다.

 

SOAP note 양식.hwp

0.03MB

 

 

SOAPnote는 subjective, objective, assessment, plan이라는 것은 배워서 아셨을 것입니다.

제가 SOAP노트를 작성하면서 시행착오를 겪었던 부분을 정리해놓을테니,, 도움이 되셨으면 좋겠네요.

SOAP note 작성시 주의사항

Subjective

* 진단명을 알고있다 하더라고 한글로 쓰기보다 차트에 적힌 의학용어로 작성할것

* Subjective 작성할 때 차트의 내용을 적는다고 하더라고 '현재의 상태'를 정확히 쓰는 것이 중요(첫 진료 차트를 참고하는 경우가 많아 현재의 상태를 반영하지 못할 수ㅇ, 예를 들어 과거 어떤 증상으로 인해 약을 먹었다면, 지금도 그 약을 먹는지, 그 증상이 있는지 없는지 잘 구분해 현병력, 과거력 정확히 구분해 기입)

* 목적어에 서술어 제대로 쓰기. 중의적으로 해석되는 문장X

(출생시 OOO, ㅁㅁ, 00없음 -> 출생시 OOO있었음. ㅁㅁ,00없음.)

Objective

* 소아의 neck ROM에서 lateral flexion은 AROM이 어려움, 대신 lateral flexion이 나오는 동작, 자세를 유도해 알아보아야. rotation ROM은 검사가능

* objective를 작성할 때 혼동을 줄 수 있는 정보 기입X (ex, trunk의 무너짐으로 인한 pelvic posterior tilitng의 경우 pelvic posterior tilting이라고 작성하면 근골격계적인 문제가 있다고 SOAP을 읽는 사람이 오해할 수 있음. 그럴 땐 trunk의 근력이나 균형에 대해 수치로 작성하고 assessment에서 간단히 서술)

* ROM 정상범위 정확히 알고 기입하기..., 너무 광범위한 표현X 명확하게. (elbow flexion, shoudler fllexion이렇게. 팔?X)

* '근육의 짧아짐/약화, 길어짐' 도 표현 사용 주의. 근골격계적 문제라고 볼 수 있음.

* 소아 SOAP의 경우 기능에서 ability, disability 파악하는게 중요

* 다양한 경우로 해석이 가능한 한글표현보다 전문용어 사용(ex, 뻣뻣함(X), stiffness(O))

* 단순히 muscle tone이 높은것과 rigidity 제대로 구분.

* pattern이라는 표현 주의하여 사용, 주로 병적특성을 설명할 때 사용하는 표현이므로, 그냥 ~ 사용. 이라고만 적기

(ex, extensor pattern(주의), extensor 주로 사용.)

Assessment

* main problem은 2개정도 작성. 가장 중요한, 심각한  문제라고 생각되는 것을 위에, 부가적인 것은 아래에.

* long term goal은 치료종결 목표가 아님. 너무 앞서가서 어려운 목표X, 조금만 더 치료하면 얻을 수 있는 기능 3가지정도. short term goal은 그 기능을 만들기 위한 ROM, MMT, Balance등. (작성할때 표현은 "ROM ~에서 ROM~ 로 만들기", "one leg standing ~초에서 ~초로 만들기") 

+) MMT는 target muscle 정확히 기입. 

Plan

* 치료계획은 아동이 수행할 수 있는 운동으로 구성해야함(현재 발달단계 파악중요) 그 운동에 약간의 저항, 균형깨뜨리기, 반복하기를 더하는 정도.

* 치료계획을 작성할 때 임상에서 사용되는 용어 사용, 문장으로 풀어쓰기X. 명확히 몇 회 반복, 몇 초 유지 훈련 등으로 수치화하여 기록.

* 어떤 신체적, 기능적 문제의 근본적인 원인이 무엇일까?를 고민하며 목표를 세우고 계획을 세우면 됨. Why, How? 를 머릿속에 계속 가지고 있을 것. 

 

 

이렇게 오늘 포스팅은 SOAP note 작성방법과 주의사항에 대해서 알아보았습니다.

오늘도 함께해주셔서 감사합니다!