21. 소아물리치료 - 소아관련질환 - 뇌성마비 임상적진단

안녕하세요! 복습하는 물리치료사 올선입니다!

오늘은 뇌성마비의 임상적 진단에 대해서 알아보겠습니다.

임상적 진단 항목은 병력, 신경계검사, 근골격계 검사, 기능검사, 영상의학적 검사가 있습니다.

그 중에서 신경계검사, 근골격계검사, 기능검사를 위주로 주의를 기울여 공부하는게 중요합니다~

첫번째 임상적 진단 항목은 병력입니다.

뇌성마비 진단은 뇌성마비의 정의에 따른 운동 자세의 장애를 가지고 있어야 가능하기 때문에, 하나의 의학적 검사 방법만으로 진단하는 것은 어렵다고합니다.

이러한 다양한 의학적 검사방법 중 첫번째가 병력인 것인데요,

병력을 청취할 때 수집할 수 있는 정보로는 출산 전, 출산 시 병력, 임상적 지표에 의한 평가, 일반적인 정보, 가족력, 환경 및 교육에 대한 것들이 있습니다.

(1)출산 전, 출산 시 병력으로는 출생일, 출생 시 몸무게, 임신기간, 인큐베이터 관리 여부와 기간, 임신 중 출산 시 태아의 상태에 대해서 알아볼 수 있습니다.

(2)허혈성 뇌병변, 뇌실내 출혈, 경기, 간질 발작이 있는지의 여부도 뇌성마비를 진단하는데 도움이 됩니다.

(3)발달력으로는 대동작 운동조절(머리조절, 뒤집기, 몸통조절, 네발기기, 서기 등), 옹알이, 단어 나열하기, 숫자 세기, 이해하고 의사소통하기 등을 알아볼 수 있습니다.

(4)가족력 및 교육으로는 가족구성원과 집안 환경적 특성을 알아볼 수 있습니다.

두번째 임상적 진단 항목은 신경계검사입니다.

신경계검사에서는 의식상태, 근긴장도, 반사에 대해 평가 및 진단을 할 수 있습니다.

(1)의식상태는 아이의 주의집중력과 주변에 대한 관심도, 눈 맞춤(eye contact), 시선추적(eye tracking)이 가능하지에 대해서 확인해야 합니다. 의사소통이 가능한 경우 추가적으로 간단한 지시수행이 가능한 지도 확인합니다.

(2)근긴장도(muscle tone)의 정의는 "근육이 쉬고 있는 동안 수동적인 산장을 하였을 때 나타나는 근육의 저항"입니다.

근 긴장도의 이상은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있습니다.

대뇌겉질, 바닥핵, 소뇌, 척수 등의 손상이나 신경경로상의 문제가 그 예입니다.

근긴장도 이상은 근긴장도를 기준으로 "이완<근긴장저하<정상<경직<경축"의 범위를 갖습니다.

경직과 경축은 많이 헷갈려하시는 개념이기에 짚고 넘어가겠습니다.

*경축(rigidity)
바닥핵 손상
수동적인 신장운동속도와 관계없이 일정한 근긴장도
톱니바퀴형(cogwheel type)경축
납파이프형(leadpipe type) 경축

*강직(spasticity)
상위운동신경원(UMN)손상
뇌손상보다 척수손상환자에게 많이 나타남
상지 - 굽힘근육 긴장증가
하지 - 폄근육 긴장증가
수동적인 신장운동 속도에 비례하여 근긴장도 증가
접칼(clasp-knife)현상

이러한 근긴장도를 평가할 때는 MAS와 MTS를 사용하는데요, MTS보다 MAS(Modified Ashworth Scale, 수정된 애쉬워드 척도)를 더 많이 사용합니다.

 MAS(Modigied Ashworth Scales, 개정된 애쉬워드 척도)

(3)반사의 경우 윈시반사를 유의깊게 보아야 합니다.

원시반사가 지속적으로 나타나는 것은 운동발달 지연과 관련된 진단을 내리는 데 의미가 있습니다.

일반적으로 비대칭성 긴장성 목반사, 대칭성 긴장성 목반사, 모로반사, 폄 밀기반사와 같은 원시반사가 6개월에도 나타나거나 파라슈트 반응, 목바로잡기 반응이 6개월 이후에도 나타나지 않는 것은 좋지 않은 예후입니다.

하지만 현문사의 <소아물리치료 진단과 평가>에서는 원시반사의 발생과 소멸의 아동의 체중증가과 같은 신체발달과 육아환경의 영향을 받을 수 있으므로 융통성있게 받아들일 필요가 있다고 알려줍니다.

임상적 진단 방법 중 세번째는 근골격계 검사입니다.

근골격계 검사를 위해 검진하는 항목은 관절가동범위, 척주의 평가, 가슴우리, 골반, 엉덩관절, 무릎, 발과 발목, 팔이 있습니다.

관절가동범위의 경우 뇌성마비 아동이 강직과 비정상적인 움직임, 근육의 구축(contracture)으로 인해 관절가동범위의 제한이 생기기 쉽습니다. 그리고 이러한 구축이 아동의 성장을 방해합니다. 강직은 아동의 심리적인 상태에서도 증가되므로 강직이 심한 아동을 평가할 때에는 부드러운 분위기에서 차분하게 실시하여야 합니다.

척주의 평가는 척주옆굽음증, 척주뒤굽음증, 허리의 과다앞굽음증과 같은 척주변형이 있는지 검사하여야 합니다.

*척주옆굽음증 - 강직형팔다리와 마비와 긴장이상형

척주뒤굽음증 - 앉은자세 균형이 떨어지는 아동

허리부 척주뒤굽음증 - 넙다리의 구축이 있는 아동에게서 많이 발생

허리부 과다앞굽음증 - 엉덩관절굽힘근의 구축이 있으면서, 보행이 가능한 아동

능동적으로 보려면 아동을 똑바로눕힌자세에서 정렬과 좌우대칭을 확인합니다.

수동적으로 평가하려면 아동을 똑바로 눕게해서 동그랗게 무릎을 가슴쪽으로 끌어당겨 척주를 굽힘시킵니다.

가슴우리는 뇌성마비 아동이 호흡하는 동안 배근육의 약화로 가슴우리의 협응능력이 떨어져 가로막 위의 가슴우리가 돌출되어 있는 경우가 많습니다. 

또 다른 문제점으로는 가슴우리의 안정화에 필요한 근긴장도가 떨어지기 때문에 호흡이 약해지고 이로인해 목소리도 작고 약해지게 됩니다.

골반은 이마면에서 골반이 한쪽으로 기울어 있는 경우가 있는데, 이는 척주옆굽음증과 엉덩관절의 불안정성과 관련이 있습니다.

엉덩관절은 굽힘근육과 모음근육에 대한 구축을 확인합니다.

평가방법으로는 엉덩관절굽힘근 단축검사(토마스검사, 스테헬리검사), 넙다리곧은근 단축검사(일라이검사), 엉덩관절모음근 단축검사, 엉덩관절 돌림검사(크레이그검사)가 있습니다.

(1) 토마스검사(엉덩관절굽힘근 단축검사)

토마스검사는 대표적인 엉덩관절굽힘근 단축검사입니다.

허리를 중립위치에 올 수 있게 양쪽 다리가 가슴부위까지 오도록 엉덩관절을 모두 굽힘시킨 상태에서 검사를 실시합니다. 한쪽 다리는 그대로 고정한 상태에서 반대쪽 다리를 펴게합니다. 골반에서 움직임이 일어나려고 할 때까지 편 후에 수평면과 넙다리뼈 사이의 각도를 측정합니다.

 

 

 

 

(2) 스테힐리검사

스테힐리 검사는 테이블 끝에 골반을 떨어뜨려 엎드려누운자세에서 다리르 뒤로 폄시켜 수평선과의 각도를 측정하여 엉덩관절굽힘근육의 단축을 검사할 수 있습니다.

(3) 일라이검사(넙다리곧은근 단축검사)

넙다리곧은근은 넙다리의 앞쪽에 위치하는 근육입니다.

엉덩관절굽힘과 무릎관절의 폄에 작용하기 때문에 이 근육의 구축이 있게 되면 엉덩관절 폄 상태에서 무릎굽힘이 어려운데, 일라이 검사는 이 원리를 이용한 검사방법입니다. 한쪽 다리를 빠르게 굽혀주었을 때 허벅지가 바닥에서 떨어지면 넙다리 강직이나 구축이 있는 것입니다.

 

(4) 엉덩관절모음근 단축검사

엉덩관절 모음근 단축검사는 모음근의 단축이 없을경우 실시합니다.

무릎을 세우고 바로누운 자세에서 엉덩관절을 벌림시켜 ROM을 측정합니다.

ROM에 제한이 있고 어떤 근육의 단축인지 확인하고자 할 때는 무릎을 굽혀 침대 바닥 밖으로 다리를 떨어뜨린 후 벌림 시켜 가동범위 제한을 측정합니다. 그 자세에서 무릎을 폄했을 때 모음이 증가된다면 안쪽 넙다리뒤근육과 두덩정강근의 단축을 의미합니다.

(5) 엉덩관절 돌림검사(크레이그검사)

엎드린자세에서 무릎을 굽히고 과도한 안쪽돌림은 넙다리뼈 앞경사가 증가되었음을 의미하며, 과도한 가쪽돌림은 반대로 넙다리뼈 앞경사의 감소를 의미합니다. 

그 외로도 근골계검사에는 무릎검사, 발과 발목검사, 팔에 대한 검사가 있습니다.

무릎검사에는 넙다리뒤근 단축검사(오금각도검사), 무릎뼈위치검사가 있습니다.

(1) 넙다리뒤근 단축검사(오금각도검사)

바로누운 자세에서 검사자가 천천히 무릎의 양쪽을 눌러서 완전히 펴줍니다.

한쪽 다리는 그대로 고정한 상태에서 엉덩관절을 90도 굽힘시키고 무릎을 폄시켰을 때, 넙다리뼈와 정강뼈 사이의 각도를 측정하여 넙다리뒤근의 단축정도를 측정할 수 있습니다.

(2) 무릎뼈 위치검사

무릎뼈의 위치는 바로누운자세나 무릎뼈를 직접 만져보거나 X-선 소견으로 판단할 수 있습닏다.

강직이 있는 뇌성마비 아동의 경우, 전형적인 강직형 근육으로 인하여 무릎힘줄이 길어져 무릎뼈가 위쪽으로 올라가는 경우가 많습니다. 이는 넙다리네갈래근의 기능적인 작용을 떨어뜨려 무릎폄근 지연을 유발시킬 수 있습니다.

 

발과 발목의 검사 방법으로는 장딴지근과 가자미단축검사, 정강뼈 비틀림검사, 발의 변형검사가 있습니다.

(1) 장딴지근과 가자미근 단축검사

일반적으로 대부분의 아이들은 장딴지근은 짧아지고 가지미근은 문제가 없는 경우가 많습니다.

무릎을 굽힘 상태에서 발목의 발등굽힘이 가능하다면 가자미근의 단축이 없습니다.

(2) 정강뼈 비틀림검사

2nd toe검사는 엎드린 자세에서 무릎과 발의 정렬을 맞추고, 두번째 발가락이 아래를 향하도록 위치시킵니다. 넙다리뼈를 고정시킨 상테에서 무릎을 굽힌 후 수직선과 정강뼈 사이의 각도를 측정하는 것입니다.

(3) 발의 변형

안쪽들린휜발(앞정강근과 뒤정강근의 강직), 가쪽들린휜발(종아근육이나 장딴지근의 강직)이 있을 수 있습니다.

뒤정강근 강직에 의한 변형은 발뒤부에 더 많이 나타나고, 가쪽들림휜발은 엄지발가락가쪽휨증(할루스 발구스)와 함께 나타납니다.

특징적으로 보행이 불가능하거나 보행이 가능한 반신마비 아동의 경우 꿈치들린휜발과 결합되어 나타나는 경우가 많습니다.

 

팔을 검사할 때는 두 팔과 손을 어떻게 사용하는지, 비대칭인 부분은 없는지 먼저 관찰합니다.

기능적인 손의 사용을 위해서는 손의 굽힘근과 폄근 사이의 균형이 중요합니다.

특히 엄지손가락 굽힘구축은 엄지손가락이 손바닥 안으로 들어가는 변형을 가져오게 하여 기능적인 손의 사용을 제한합니다.

 

 

네번째 임상적 진단 항목으로는 기능검사가 있습니다.

기능검사는 균형, 이동, 대동작 기능평가, 기능적 분류에 따른 평가, Denver development screening test-Ⅱ, 운동발달곡선이 있습니다.

(1)균형은 롬버그검사와 한발서기검사를 통해 평가가 가능합니다.

롬버그검사방법은 눈을 감고 서 있는 상태에서 균형을 유지할 수 있는지 검사합니다. 만약 눈을  감은 상태에서 몸이 흔들리면 롬버스징후 양성이라고하며, 감각성 실조라고 합니다. 만약 실조형 아동에게 있어서 눈을 뜬 상태나 감은 상태나 차이가 없고 동일하게 흔들리거나 넘어지면 롬버그징후 음성에 해당하며, 이는 소뇌성 실조에 해당합니다.

한발서기검사는 만 5세 아동의 경우 한 발로 10초 이상 유지할 수 있습니다.

(2) 이동은 기기, 기어오르기, 달리기, 뛰기 등 걷기를 제외한 이동 방법을 얼마나 잘 수행 할 수 있는지에 대해 평가합니다.

(3) 대동작기능평가(GMFM)는 운동기능의 양적인 면을 평가하기 위한 도구로 88개의 항목이 5개의 영역으로 나뉘어 구성되어 있습니다. 운동발달곡선을 사용하기 위해서는 GMFM-66을 사용해야합니다.

(4) 기능적분류에 따른 평가는 대운동기능분류시스템(Gross Motor Function Classification System, GMFCS), 손기능 분류시스템, 의사소통 분류시스템, 먹기와 마시기 기능분류시스템이 있습니다.

16. 소아물리치료 - 성장과발달 - 기능적움직임의 발달 - 발달평가2 (tistory.com)

16. 소아물리치료 - 성장과발달 - 기능적움직임의 발달 - 발달평가2

(5) Denver development screening test - Ⅱ 또한 위의 발달평가2 게시글에서 자세한 내용을 확인하실 수 있습니다.

(6) 운동발달곡선는 GMFCS를 이용해 개발하였습니다. 

GMFCS의 자세한 내용은 아래의 뇌성마비 분류 기준 중 GMFCS에서 내용을 확인하실 수 있습니다.

19. 소아물리치료 - 소아관련질환 - 뇌성마비 분류 (tistory.com)

19. 소아물리치료 - 소아관련질환 - 뇌성마비 분류

 

임상적 진단 마지막 방법은 영상의학적검사입니다.

뇌성마비의 임상적 진단에 도움을 줄 수 있는 검사 방법은 컴퓨터 단층촬영(CT)나 자기공명영상(MRI)가 이용됩니다. 뇌성마비의 70~90%가 MRI상 이상 소견을 보입니다. 최근에는 확산 텐서영상(DTI)나 초음파검사도 많이 이용하고 있습니다.

 

지금까지 뇌성마비의 진단과 평가 방법 중 임상적 진단에 대해서 알아보았습니다.

특히 신경계검사에서의 MAS(개정된 애쉬워드 척도), 근골격계 검사의 토마스검사, 일라이검사, 크레이그검사와 같은 스페셜테스트(특수검사)와 장딴지근과 가자미근 단축검사는 소아물리치료 외에서도 자주 언급되고, 국가고시에서도 자주 등장하는 평가방법임으로 잘 익혀두는 것이 좋습니다!

이번 게시글도 퀴즈로 마무리하도록 하겠습니다.

정답은 댓글을 통해 확인해주세요!

오늘도 이렇게 함께해주셔서 감사합니다.

 

* 뇌성마비의 임상적 진단에서 병력청취항목은?

* 뇌성마비의 임상적 진단에서 신경계검사 항목은?

* 뇌성마비의 임상적 진단에서 근골격계검사 항목은?

* 뇌성마비의 임상적 진단에서 기능검사 항목은?

* 뇌성마비의 임상적 진단에서 영상의학적 검사 항목은?

 

 

 

출처)

소아물리치료편찬위원회, 현문사(2018), <소아물리치료 진단과 중재>, 133~143p